Современная рациональная антимикробная терапия ЛОР-заболеваний

      Статья с учетом последних изменений за 2018—2019 год, основана на клинических рекомендациях минздрава, порядке оказания медпомощи по профилю оториноларингология, европейском согласительном документе ЕРОS.

Как ни странно, но я постоянно встречаю пациентов после крайне нерациональной терапии. Причем терапия была не выдумана кем-то в интернете, а назначена вполне себе врачами. Из последнего — клиндамицин при тонзиллите. Также встречаются доксициклин, метронидазол, кларитромицин и еще много всего неэффективного.

И так, принципы рациональной терапии:

  1. При возможности избежать назначения антибиотика — не назначать. Ограничиться полосканиями, промываниями, орошениями и любыми другими местными методами. Так как антибиотики настолько нарушают микробный пейзаж ЛОР-органов, что даже само их назначение может быть причиной ре инфекции и суперинфекции. То есть тот же гайморит, либо катаральный отит лучше 3 дня подержать без системного антибиотика. И только если состояние не улучшается, начинать антибактериальное лечение.

  2. Посев! Приучите себя брать посев на первом приеме. Чтобы потом не было мучительно больно и стыдно через неделю, когда на повторном приеме вам сообщат, что лечение не помогает.

  3. Если антибиотики все-таки показаны — берем пенициллиновый ряд.

  4. Не берем пенициллиновый ряд — только если реально подтвержденная аллергия на пенициллины. Потому что есть масса людей, которые утверждают про аллергию, но пара предметных вопросов выводит на чистую воду, что аллергия была у мамы, у мамы в детстве, и вроде как она чесалась. Это совсем не повод отказываться от современных аминопенициллинов с клавулановой кислотой — это совсем не та бензиллпенициллина натриевая соль, которую кололи внутримышечно через каждые три часа когда-то той маме.

  5. При аллергии — назначаем бактерицидные антибиотики. Не надо баловаться с бактериостатическими кларитромицином и вильпрафеном. Эффект будет только к 10 дню, в это время пациент уже сбежит к другому врачу. Не предлагать пероральные цефалоспорины 2 поколения — они не перекрывают спектр, плохо действуют на пневмококк, поэтому скорее всего будет мимо. Поэтому выбираем — азитромицин и левофлоксацин. Если инфекция тяжелая — цефтриаксон.

  6. Через 3-5 дней после начала антибактериальной терапии мы должны оценить результат — если помогает — продляем курс. Если категорически нет — добавляем второй препарат, либо же переходим на лечение по результатам посева. Важно контролировать, что принимает пациент(а аптеке не было, взял другой, какой предложили), дозировку — многие пациенты считают нормальным уменьшить дозу вдвое-втрое, либо увеличить, что реже. Например, очень многие взрослые пьют флемоксин-солютаб 125 мг вместо назначенных 2000 мг аугментина, и потому неудивительно, что эффекта нет. Так же при появлении любых побочных эффектов, например со стороны желудочно-кишечного тракта пациент может и вовсе бросить препарат.

  7. Если пациент баловался с антибиотиком, самостоятельно менял дозу и кратность — лучше всего предложить инъекционные формы. Причем делать уколы в стенах ЛПУ — во-первых в условиях процедурного кабинета, где все чисто, а не дома на пыльной тумбочке, а во вторых — чтобы избежать анафилактических осложнений.

  8. Длительность курсов препаратов:

    — пенициллины 7-10-14 дней в зависимости от ситуации. При тонзиллите строго не менее 10 дней.

    — азитромицин 3-5-6 дней.

    — джозамицин, кларитромицин — 14 дней. Если назначаете, предупреждайте об отсроченном эффекте и длительности курса.

    — левофлоксацин 5-7-10-14 дней.

  9. Левофлоксацин не должен быть препаратом первой линии. Это препарат резерва, только при неэффективности других средств.

  10. По проводу про- и пребиотиков — было в США рандомизированное исследование, при котором доказали более благоприятное течение воспалительного процесса ЛОР-органов при совместном применении пробиотиков. Назначать их нужно с первого дня приема антибиотика не менее, чем на 14 дней.

Пишите, понравилась ли вам статья, если есть какие-то вопросы — задавайте в комментариях, с радостью отвечу.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *